Приложение 1
к Положению о проведении городского творческого конкурса
«Ах, если бы Пушкин приехал в Сургут!»

Заявка
на участие в творческом конкурсе
«Ах, если бы Пушкин приехал в Сургут»

Ф.И.О. автора		
Дата рождения		
Место жительства 		
Контактный телефон, адрес электронной почты		
Название конкурсной работы		
Номинация		
Сведения об организации для учащихся учебных заведений 
(образовательное учреждение, класс, учреждение ДО, наименование студии, кружка и т.д.)		
Ф.И.О. педагога (родителя)		
Контактный телефон педагога (родителя)		
Согласен на обработку персональных данных в целях проведения Конкурса	Подпись:__________________________
Ф.И.О представителя несовершеннолетнего
_____________________________________	
Дата заполнения заявки